P R O H L A Š U J I ,

že jako osoba  " k v a l i f i k o v a n á "  k vykonávání odborného dozoru nad prováděním staveb (stavby pro individuální rekreaci, nepodsklepené stavby s jedním nadzemním podlažím a stavby zařízení staveniště, pokud jejich zastavěná plocha nepřesahuje 300 m2, rozpětí u nosných konstrukcí nepřesahuje 9 m a výška 15 m, přípojky na veřejné rozvodné sítě a kanalizaci, drobné stavby, změny těchto staveb a udržovací práce na stavbě) podle § 44 odst. 3, zákona č. 50/1976 Sb., o územním plánování a stavebním řádu, v platném znění pozdějších předpisů (stavební zákon)

b u d u   p r o v á d ě t

o d b o r n ý   d o z o r   n a d   p r o v á d ě n í m   s t a v b y  -  o d s t r a n ě n í m
s t a v b y  (druh, název, místo):

pro stavebníka (jméno, adresa):

Jméno:

Adresa:

Datum narození: 

					................................…………
					datum a podpis

Příloha:

-  fotokopie vysokoškolského diplomu, popřípadě maturitního vysvědčení, včetně potvrzení o tříleté praxi v oboru
(potvrzení zaměstnavatele, případně živnostenský list)