Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:    ZMĚNA STAVBY PŘED DOKONČENÍM 

podle ustanovení § 1118 odst.1,2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), včetně jejích změn 
I.    Stavebník 
  	fyzická osoba 
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též  adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	právnická osoba 
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla  (popřípadě  též adresa pro doručování, není-li shodná s adresou sídla ), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ohlašuje-li  stavbu  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne

II. Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma,  zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
III.	Údaje ke změně stavby
Datum vydání stavebního povolení:................................................č.j.: ................................................

Důvod změny stavby:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Popis změn stavby:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

IV.  Místo stavby a pozemky dotčené ohlašovanou stavbou 

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Jedná-li se o více pozemků,  připojují se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:  
 ano         ne
V. Sousední pozemky a stavby na nich 
obec	katastrální území	parcelní č.	druh stavby na pozemku	

				

				

Jedná-li se o více pozemků,  připojují se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze: 
 ano         ne

VI. Účastníci řízení, jichž se změna stavby dotýká:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VII. K provedení změny stavby má být použit sousední pozemek
K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)      ano      ne
s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavřena                              ano      ne
V kladném případě uvést
rozsah  záboru ……………………………………………………………………………………………..
dobu záboru………………………………………………………………………………………………..
druh prací ………………………………………………………………………………………………….

																		     		       ………………………………………………..
								             podpis  

Přílohy k žádosti:
 
1.	    doklad prokazující právo k pozemku nebo ke stavbě, pokud není ověřitelné 
               v katastru nemovitostí

2.	     plná moc v případě zastupování stavebníka

3.	     seznam a adresy vlastníků sousedních pozemků a staveb na nich

4.	     doklad o informování  vlastníků sousedních podzemků u staveb ohlašovaných 
                podle § 104 odst. 1 stavebního  zákona
 Tímto dokladem stavebník prokazuje, že informoval uvedené osoby o svém záměru; z dokladu musí  
 být zřejmé datum poskytnutí této informace. Pokud nedojde k osobnímu jednání, je dokladem o
 informování dopis zaslaný doporučeně na dodejku  v souladu se  zákonem o poštovních službách.

5.	     u staveb prováděných svépomocí podle okolností písemné prohlášení 
               stavbyvedoucího, že  bude řídit provádění stavby nebo prohlášení odborně způsobilé    osoby,  že bude vykonávat  stavební dozor
               (není-li stavebník pro takovou činnost sám odborně způsobilý)

6.	      doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor 
                
7.	       projektová dokumentace

10.	    závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem,      
                 pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle  zvláštního právního
                 předpisu hájí,   provedením stavby dotčeny:

              samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
             s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
                ochrany přírody a krajiny   …………………………………………………….………………………………
                ochrany vod   …………………….…………………………………………………………………………......
                 ochrany ovzduší	………………………………………………………………..…………………………….
                 ochrany zemědělského půdního fondu  ………………………………………………………………………..
                 ochrany lesa………………………………………………………………..……………………………...........
                 ochrany ložisek nerostných surovin ……………………………………………………………………………
                 odpadového hospodářství	……………………………………………………………………………………..
                 prevence závažných havárií………………….…………………………………………..…………………..…
                 veřejného zdraví………………………………………………………………………………………………..
                 lázní a zřídel………………..………………………………………………………………………………..…
                 veterinární péče ………………………………………………………………………………………………...
                 památkové péče…………………………………………………………………………………………………
                 dopravy na pozemních komunikacích ………………………………………………………………………….
                dopravy drážní…………………………………………………………………………………………………..
                dopravy letecké………………………………………………………………………………………………….
                dopravy vodní ……………………………………………………………………………………………………
                       energetiky…………………………………………………………………………………………………….......
                 jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením………………………………………………..............
                 elektronických komunikací………………………………………………………………………………............
                  obrany státu………………………………………………………………………………………………..........
                  bezpečnosti státu…………………………………………………………………………………………..........
                  civilní ochrany……………………………………………………………………………………………..........
                  požární ochrany…………………………………………………………………………………………............
                  jiné………………………………………………………………………………………………………............

11.	stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou se stavba bude napojovat,  k možnosti a způsobu  napojení (vyznačená například na situačním výkrese), pokud nebyla opatřena při  územním řízení nebo při vydání územního souhlasu:

              samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace
           s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
                   elektrické energie……………………………………………………………………………………….
                   plynu……………………………………………………………………………………………………
                   vody…………………………………………………………………………………………………….
                   rozvodu tepla……………………………………………………………………………………………
                   kanalizace………………………………………………………………………………………………
                   elektronických komunikací……………………………………………………………………………..
                   dopravy…………………………………………………………………………………………………..
                   ostatní……………………………………………………………………………………………………